Регистрационный номер ___________________ Дата____________________________________ Зачислить в ___ класс с "____"_________20__г. Приказ №______ ______________ директор Володина Т.О. М.П.

Директору МКОУ "Школа – интернат №4 Т.О.Володиной от ______________________________________ ________________________________________ проживающего(-ей) _______________________ _________________________________________ _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу принять моего ребёнка______________________________________________________________

 

                                                                            (ФИО ребенка полностью)

________________________________________________________________________________________

                                                       (дата и место рождения, адрес места жительства ребёнка)

 

в        МКОУ «Школа-интернат №4» для обучения по адаптированной основной общеобразовательной программе ______ класса для умственно отсталых детей (Вариант ___)

 

      Сведения о родителях (законных представителях):

Мать: Ф.И.О._____________________________________________________________________

Адрес места жительства  ___________________________________________________________

 

Контактный телефон_______________________________________________________________

 

Адрес электронной почты___________________________________________________________

Отец: Ф.И.О.______________________________________________________________________

 

Адрес места жительства ____________________________________________________________

 

Контактный телефон_______________________________________________________________

Адрес электронной почты___________________________________________________________

Иной законный представитель ребёнка:

Ф.И.О.___________________________________________________________________________

 

Адрес места жительства  ___________________________________________________________

 

Контактный телефон _______________________________________________________________

 

      Адрес электронной почты___________________________________________________________

   

 

Я, ___________________________________________, даю свое согласие на обучение по адаптированной                                          основной общеобразовательной программе для умственно отсталых детей.   

                                                                                                                   ________________ (подпись)

 

Я, ___________________________________________, даю свое согласие на обработку персональных данных родителей и персональных данных моего ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.                                                                                  ________________ (подпись)

 

с                   Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с адаптированной основной общеобразовательной программой образования обучающихся  с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями), с правилами внутреннего распорядка и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся, ознакомлен.

                                                                                                                                     _____________________ (подпись)

     

Дата  ____________                                                                Подпись______________________